Представьте ситуацию. Вы со своей командой, после очередной итерации, обсуждаете слабое покрытие кода тестами и решаете что с понедельника текущего момента все пишут тесты как для нового кода, так и для всплывающих багов. Это кажется разумным (кто-то вспоминает последний неудачный деплой), все поддакивают и довольные расходятся с мыслью, что ну вот теперь то у нас точно все будет отлично. Приходит время следующего собрания на котором во время вопроса «а как у нас с тестированием» большинство отводит глаза. Результат ясен, все осталось по старому.

Можно конечно попытаться вычислить тех кто этого не делает, выяснить почему так происходит, провести воспитательную беседу) и это даже поможет на какое-то время. А потом пройдет время и все станет по прежнему. Причем те люди которые следуют соглашениям по данному вопросу, в другом вопросе могут делать все по своему и наоборот.

Другая ситуация. Для проекта понадобилась система прав доступа и ее реализовал один из участников команды. Библиотека получилась мощная, гибкая и в целом удобная. Ее начинают активно использовать и спустя какое-то время замечают что многие игнорируют правила работы с библиотекой (соглашения) в результате чего код запутывается, появляется много дублирования, постоянно возникают ситуации что доступ к функционалу имеет не тот кто должен и никто не в состоянии быстро разобраться в хитросплетениях правил доступа.

Начнем с того что контроль условно можно разделить на две категории (в контексте данной статьи): внутренний и внешний. Внутренний контроль - это автоматизированные проверки и ограничения с помощью определенных архитектурных решений как на уровне проекта в целом, так и при проектировании конкретных библиотек (проектирование интерфейсов). Внешний это проверка проверяющим (в том числе инструментами статического анализа) по факту готовности.

Примеры:
Внешние ключи в базе данных - внутренний контроль.
По умолчанию «все запрещено» с помощью acl - внутренний контроль.
Менеджер смотрит коммит к тикету - внешний контроль.
Статический анализ кода - внешний контроль.

Оба вида контроля важны. При этом, все что можно контролировать автоматически, нужно автоматизировать и превращать внешний контроль во внутренний. По сути статья о том как «добиться максимального качества кода при минимальном контроле и устранить человеческий фактор». Это сбережет вам нервы и поможет максимально исключить влияние человека на качество программного продукта.

Внутренний контроль

База должна самостоятельно поддерживать свою целостность (fk, check) и быть максимально строгой в отношении входных данных. Тогда большинство ошибок разработки будут выявлены на самых ранних этапах.
- Всегда используется принцип «все что не разрешено - запрещено».
- При проектировании внутренних компонентов нужно стремиться к минимизации правил которых придется придерживаться в процессе и спользования. Иногда даже ценой потери гибкости (но так чтобы это не стало проблемой и препятствием). И философия python в помощь.
- Пользуйтесь моками в тестах только в случае острой необходимости (внешняя служба), иначе на каждую строчку в реальном коде придется менять несколько строк в тесте, и в конце концов это станет невыносимым бременем для всей команды.
- Внутренние библиотеки (в отличие от кода самого приложения) можно менять только при согласовании с главным разработчиком. Тут без контроля не обойтись, но можно частично решить проблему создав хуки в системе контроля версий, которые не будут давать закоммитить код по нужным вам условиям.
- Когда при разработке постоянно приходится держать в голове вещи которые «нельзя забыть» то скорее всего что-то не так. Если невозможно сделать рефакторинг который позволит об этом не думать, то нужно сделать хотя бы так чтобы код сам проверял свои требования и сообщал о них (например выкидывая исключения).
- Код который пишется или используется первый раз (первый демон, первое использование acl или любого другого компонента) должен быть написан очень качественно, ведь в дальнейшем все будут ориентироваться именно на него.
- Программирование в парах повышает качество кода.

Внешний контроль

- По мере возможностей нужно меняться задачами и не попадать в ситуации когда «понимает только Вася, но он болеет вторую неделю».
- Организуйте процесс разработки так, чтобы весь код проходил через «главного разработчика». Используйте не соглашения, а правила самой VCS, дающие доступ на запись в trunk (master) только ему.
- Используйте непрерывную интеграцию. И красный флаг не должен становиться нормой.
- Выработайте требования к коду и проводите ревью.

Конечно же это не все. Ниже несколько примеров применения описываемого подхода в реальном коде.

У нас в проекте куча демонов, фреймворк предлагает наследовать класс и переопределить метод run. Естественно, что в этом методе можно написать целиком код небольшого демона (что на практике часто и делали). Добраться до такого кода и протестировать его - почти нереально. Логичное решение - попросить всех писать отдельные классы для каждого демона, а в методе run делать только вызов. Но это работает только при максимальном внешнем контроле, поэтому лучше перекрыть прямой доступ к этой части фреймворка и требовать передачи класса демона в свой прокси-код. Всю работу по запуску сделает он, а написать неправильно - просто нельзя либо очень трудно. Наверное это и есть «синтаксический уксус ».

В другом проекте вся бизнес-логика находилась внутри базы данных и доступ к ней осуществлялся исключительно через вызовы процедур. Организация доступа к базе данных была реализована в ограниченном варианте который не позволял делать обычные sql команды. Поэтому за этим аспектом не нужно было следить.

В целом можно сказать так: Создавайте свои системы таким образом чтобы правильные вещи делались легко и естественно, а нежелательные были невозможны или делались с большим трудом.

upd Здесь идет речь не о контроле за людьми! Это очень важно. Не нужно их держать на поводке и контролировать каждый их шаг. Пусть они спокойно коммитят свой код, а вот уже на ревью, выявив недостатки, код можно отправить на доработку.

Я думаю что у многих найдется что сюда добавить. Буду рад услышать ваш опыт.

Несмотря на масштаб события и чудом не развившиеся драматические последствия, в новостях в выходные пятничная энергоавария в Петербурге упоминалась сравнительно мало. В основном это касалось задержек поездов и блокирования банкоматов, а также цитирования заявлений ответственных лиц - то есть сообщения не о том, что случилось, но как это прокомментировано. Что ж, и среди этих комментариев было на что обратить внимание. Например: «Глава Минэнерго исключил человеческий фактор как причину аварии…». Согласитесь, любопытно.

Конечно, нельзя отрицать, что бывают события, с человеком и последствиями его деятельности не связанные абсолютно никак. Оставим в стороне грозы и ураганы – они, якобы, тоже теперь провоцируются «рукотворным глобальным потеплением». Но есть ведь еще и вспышки на солнце и метеориты – в этом точно виноваты не мы. Но разве аварию в электроэнергетической системе – системе сугубо искусственной, разработанной, созданной и эксплуатируемой исключительно людьми - уместно относить к числу подобных внешних и совершенно объективных для нас явлений?

Министр, понятно, имел в виду иное – не было и, надо понимать, не могло быть какой-либо ошибки обслуживающего систему персонала, приведшей к аварии. Что ж, возможно. Но откуда такая уверенность? Неужто уже успели в деталях проанализировать все предшествующие события и принимавшиеся управленческие решения?

Тем более, что понятие «человеческий фактор» при эксплуатации сложных технических систем распространяется, как известно, не только на ошибки персонала оперативного управления системой, но и на ошибки или даже преступления (преступная халатность) работников ремонтно-эксплуатационных служб. А здесь, очевидно, детальное расследование еще впереди. Зачем же так торопиться с категоричными заявлениями?

Дальше – больше. Конечно, замечательно было бы списать все на ошибки проектировщиков системы еще советских времен – как это, напомню, небезуспешно попытались сделать после аварии на Саяно-Шушенской ГЭС. И тогда взятки гладки: действительно, человеческий фактор ни при чем, и виновных нет. Напротив – одни герои: как быстро справились с аварией и восстановили энергоснабжение. Самое время десятку управляющих (финансистов-менеджеров) дать по ордену. А также, под предлогом необходимости устранения проектных ошибок (заложенных еще в советское время) и инвестирования в модернизацию системы, повысить тарифы на энергоснабжение и, соответственно, зарплаты топ-менеджеров (тех самых околоэлектроэнергетических финансистов)…

Но одно в этой схеме действия не сходится: провернуть-то ее можно вполне успешно, но только кто же поверит? Если советская единая электроэнергетическая система страны, включая и ее региональные подсистемы, была по надежности образцовой и примером для подражания всему миру, то как объяснить, что ошибки, якобы заложенные еще в советское время, отозвались аварией лишь теперь?

А ведь просачивается и некоторая объективная информация. Например, о том, что износ основных фондов в электроэнергетике у нас сейчас превышает 60%. Постойте-постойте, но разве не на борьбу с этим явлением – старением оборудования и нехваткой инвестиций на его обновление – была направлена знаменитая электроэнергетическая реформа? И что же? Многомиллионные в долларовом исчислении «золотые парашюты» управляющие РАО ЕЭС получили. Рост тарифов на электроэнергию налицо. Новых собственников по именам мы не знаем (все скрыто оффшорным туманом), но прибыли электроэнергетические компании демонстрируют. А где же обновление оборудования, где инвестиции?

Юридически они, конечно, все провернули гладенько: инвестиции, вроде как, будут, обязательно будут, а если не будет – никто не отвечает. Но это юридически, а фактически, по здравому пониманию? По здравому человеческому пониманию за очевидный обман кто-то когда-то все-таки должен ответить?

И вот, казалось бы, никак не связанная с энергоаварией информация: суд присяжных с седьмой попытки все-таки отклонил обвинение в отношении Квачкова и его товарищей в покушении на Чубайса. И далее любопытно: в следующий раз суд соберется через месяц, чтобы «обсудить юридические последствия вынесенного присяжными вердикта». Освобождены ли обвинявшиеся ранее (до вердикта присяжных – уже второго оправдательного вердикта в этом деле) в покушении на Чубайса в зале суда, не сообщается. Но любопытна и реакция адвоката, представлявшего нашего бывшего главного реформатора-электроэнергетика, а ныне макрофинансиста (чуть не написал «макроафериста» - извините) вокруг нанотехнологий: «Личная неприязнь к Чубайсу оказалась сильнее доводов следствия и объективных доказательств». Что ж, не берусь оценивать «объективные доказательства», но кто в суде присяжных сумеет отменить человеческий фактор? Присяжный – человек. И он имеет право оценивать все, что видит, слышит, знает и понимает, в совокупности, о каких бы формальностях ни предупреждали его перед процессом…

И далее тот же адвокат «потерпевшего»: «Стоит напомнить, что законы, в соответствии с которыми реформировалась экономика, принимались не Чубайсом, а кабинетом министров и подписывались президентом Борисом Ельциным». Что ж, остается добавить: адвокат, тем более высокооплачиваемый, слова не скажет без прямого указания или, как минимум, согласия (хотя бы в части общей линии и тона) подзащитного. Значит, это теперь у «главного реформатора» новая «отмазка» такая: не я это, а правительство и президент. Что ж, и здесь «человеческий фактор» налицо. Только человеческий ли (в высоком или хотя бы более или менее приличном понимании «человеческого»)? И пройдет ли? Или когда все основные СМИ под контролем и это прокатит? Хотя я лично хорошо помню, как на одном из заседаний правительства этот «агнец», апеллируя к Ельцину, указывал на тогдашнего главу правительства Черномырдина как на лицо, которое «саботирует утвержденную президентом Российской Федерации Б.Н. Ельциным программу народной приватизации»…

…И совсем милая деталь: может быть, это журналисты, цитировавшие адвоката, напутали, но допускаю, что и нет – что и вправду именно так и сказал. И тогда силен адвокат (впрочем, как и большинство «профессионалов» вокруг «главного реформатора»): законы у него принимает… кабинет министров... Что ж, это еще один штрих к картине: при таком неприкрытом «профессионализме», понятно, что «дела делаются» у них иными методами. И тогда возвращаемся к электроэнергетике: а те, кто делал эту реформу ЕЭС, а также те, кого они после себя на электроэнергетике оставили – более профессиональны? Не говоря уже про ответственность… На примере аварии, случившейся на Саяно-Шушенской ГЭС, мы увидели: ни профессионализма, ни ответственности. Откуда же этому взяться там, где авария еще не произошла? С чего вдруг быть тому, что на самом деле никоим образом не закладывалось и даже, напротив, что всячески целенаправленно выкорчевывалось?

Еще любопытная реакция властей на энергоаварию: предложение решительно увеличить пакет акций энергосистемы в собственности города (Петербурга). С ходу кажется логичным: в этом случае город сможет оказывать большее влияние на состояние дел в критически важной для него системе. Кажется, работает фактор хозяйский. Но если только забыть, что совсем недавно все сто процентов акций (а до того и без всяких акций – прямое управление) были у государства. Зачем же отказывались? Якобы, ради «частных инвестиций». А теперь вместо внешних инвестиций одни расходы - будем выкупать по завышенной (по сравнению с прежней ценой продажи) цене акции для того, чтобы поставить своего (от городских властей) управляющего, который будет что? Правильно – распределять заказы и подряды на работы, оплачиваемые в этом случае… из бюджета. И вы не удивитесь, если новым «ответственным» управляющим окажется какой-нибудь 23-25-летний сынок кого-нибудь из городского начальства? В крайнем случае – по стандартной, ранее уже апробированной схеме: сынок – в вице-президенты банка, а из банка в обмен кого-то во власть, в данном случае - на электроэнергетику. И тогда это уже фактор отнюдь не хозяйский, а скорее родительский или клановый – на нашей растленной почве.

И тут уже, действительно, никак не скажешь, что «во всем виноват Чубайс» - правильно, дело его живет и нас побеждает и уже без него (когда он занят на реализации и прокручивании других бюджетных ресурсов)…

И еще одно трагическое и одновременно символическое событие – теракт в Пятигорске. Мы скорбим по погибшим, соболезнуем родным и близким пострадавших. Но событие действительно символическое и показательное: теракт в самом центре того, что должно воплощать новую стратегию президента на Северном Кавказе. Ведь, буквально только что президент публично выговаривал своему новому полномочному представителю на Северном Кавказе за то, что новых частных инвестиций в регионе нет. Надо понимать, все рассчитывали, что они будут? Даже удивлялись и возмущались: ну почему же их, этих добровольных частных инвестиций, все нет и нет? А их таки нет. И вот теперь другой стороной ясно и четко демонстрируется: никакого туристско-рекреационного центра, никаких частных инвестиций. Война и только война. А война, как известно, «инвестициями в развитие туризма» не прекращается – у войны свои законы. И главный среди них – уметь видеть истинного врага. Но до тех пор, пока подлинный враг практически скрыт (или искусственно закрыты шорами глаза), пока удары наносятся лишь по безликому «международному терроризму» и прочим актерам театра теней, на победу рассчитывать, согласитесь, никак не приходится…

И вновь вернемся к недавней энергоаварии в Петербурге. Утверждается, что предполагать теракт нет никаких оснований. Уже хорошо. Но если известно (как минимум, после московской аварии пятилетней давности), что теперь такие аварии в принципе возможны, то почему же больницы оснащены резервными источниками электроэнергии, а применительно к метрополитену так ничего и не сделано? Конечно, понимаю, масштаб вопроса совершенно иной – слишком несопоставима мощность. Но, с другой стороны, это ведь не означает, что решения нет в принципе или оно какое-то свердорогое?

Слава Богу, по сообщениям, непосредственно в ходе аварии никто не пострадал – никто не погиб. Но представляете ли вы себе, что такое выходить из остановившегося в метро поезда и идти по шпалам к ближайшей станции? Или хотя бы в страхе, ожидая в любой момент неизвестного, подниматься со станции метро вверх по стоящему эскалатору пешком, притом что питерское метро – очень глубокое? Если вы молоды, здоровы и изначально оптимистичны, то, вроде, и ничего. А если инвалид или беременная женщина (а такие тоже в метро ездят), или если вам за шестьдесят или семьдесят и давление скачет даже от разговора с регистратором в поликлинике, а тут такое испытание?

Да и фактический паралич транспорта в многомиллионном городе даже на два часа, но в самое время вечернего транспортного пика – это разве в принципе допустимо? А ведь гарантированное питание метрополитена от этого город бы защитило…

Но это все лирика – «человеческий фактор». Который у нас, как известно, исключен.

Специально для Столетия

Обучение в области промышленной безопасности позволяет избежать аварийных ситуаций и несчастных случаев

Обучение персонала в области охраны труда, промышленной и пожарной безопасности является важной задачей, стоящей перед руководителями организаций. Не секрет, что подавляющее число аварийных ситуаций и несчастных случаев на производстве вызвано не отказами техники, а человеческим фактором. Недостаточная обученность персонала часто приводит к человеческим жертвам, а также большому материальному ущербу.

Государственная политика в данной сфере заключается в создании системы постоянной подготовки, обучения и проверки знаний работников в области охраны труда, промышленной и пожарной безопасности. Основная роль в этой системе отводится непосредственно предприятиям, руководители которых обязаны организовывать и проводить обучение своих сотрудников.

При проведении такой подготовки перед руководством организаций возникает ряд проблем:

Большой объем разноплановой информации, которую работник в сжатые сроки должен изучить, понять и запомнить;

Особенности контингента обучаемых, среди которых руководители и ответственные специалисты, не имеющие возможности отрываться от оперативной работы на длительный срок;

Отсутствие наглядности в предлагаемых для изучения документах, нередко тяжелых для восприятия;

Низкий уровень усвоения материала и, как результат, неудача при прохождении аттестации.

Причинами возникновения этих проблем являются малоэффективные методы подготовки. Традиционно при подготовке к аттестации, которая в большинстве случаев проходит в виде тестирования, работник, прочитав вопрос и варианты ответа, должен перейти к соответствующему документу, зачастую очень объемному, найти соответствующий раздел, мысленно выделить материал, относящийся к вопросу, и понять, что является правильным ответом. Когнитивные способности человека не позволяют эффективно проделывать эти действия десятки раз, поскольку быстро наступает утомление и ухудшается восприятие информации.

В результате обучаемый часто переходит к практике простого «зазубривания» правильных ответов, игнорируя их смысл и место в общей структуре информации. Очевидно, что полученные таким образом «знания» исчезают сразу после прохождения аттестации.

Электронное обучение ускоряет подготовку

Применение электронного обучения, как известно, существенно облегчает и ускоряет подготовку работников к различного рода экзаменам. Оно позволяет вести точный учет изученного материала, дает возможность «поставить на паузу» обучение и вернуться к нему с того же места позже, что очень важно для специалистов, постоянно решающих оперативные вопросы. Но при этом проблемы непосредственного изучения материала остаются, если не применить при разработке электронных курсов современные методики.

Важную роль в электронном обучении играет наглядность. Доказано, что до 90% информации человек получает визуально. Людей с повышенными аудиальными или кинестетическими способностями (аудиалы и кинестетики) гораздо меньше, чем визуалов, но при этом в подавляющем большинстве случаев при очном обучении основной упор делается именно на речь преподавателя. Здесь электронное обучение, в котором наглядность в виде схем, рисунков, графиков и таблиц является главным инструментом, имеет явное преимущество. Однако не надо забывать, что наглядность является именно инструментом, а не целью электронного обучения. В последние годы особенно активно стали развиваться способы представления информации, не содержащие в себе ярких рисунков или сложных цветовых решений. Речь идет о представлении текстовой информации в виде структурированных схем, последовательностей, алгоритмов.

Обучающий продукт «ОКС:Курс.ПРОФ» основан на объединении современной материальной базы в виде ПО и развитых телекоммуникационных сетей и классических разработок в области программированного обучения, впервые предложенного профессором Б. Ф. Скиннером (B. F. Skinner) в 1954 г. и получившего развитие в работах специалистов многих стран, в том числе отечественных ученых - Н. Ф. Талызиной, П. Я. Гальперина и др.

Основные принципы, на которых разрабатывается «ОКС:Курс.ПРОФ»:

Лаконичность . Информация на слайдах представлена в виде схем, формул, символов. Это позволяет наиболее наглядно и кратко отразить содержащиеся в материале сведения, которые необходимо усвоить, не перегружая память лишней информацией.

Структурность . Материал разбит на блоки, связанные между собой и удобно расположенные для восприятия и запоминания. Это позволяет наиболее упрощенно и наглядно представить обучающий материал, а также отразить связи между составными элементами.

Смысловое акцентирование. Цветовое и графическое выделение, специальное расположение блоков и символов позволяет сосредоточить внимание пользователя на ключевых элементах изучаемого материала, создать образ правильного ответа.

Ассоциативность . Использование ряда ключевых слов и предложений выстраивает у обучаемого правильный образ ответа, что значительно облегчает и ускоряет процесс запоминания нужной информации.

Таким образом, вся рутинная мысленная работа обучаемого по поиску правильного ответа проделана заранее, и он получает четкое представление как о правильном ответе, так и об общей структуре рассматриваемого учебного материала, что кардинальным образом отличается от привычного «зазубривания».

«ОКС:Курс.ПРОФ» - новое слово в обучении

В первую очередь продукты «ОКС:Курс.ПРОФ» ориентированы на быструю самостоятельную подготовку работника к сдаче экзамена по промышленной безопасности по областям аттестации Ростехнадзора, при этом подобные модули могут быть разработаны и по другим областям знаний.

Модуль представляет собой последовательность слайдов по вопросам теста. Слайды разработаны по специальной методике, основанной на принципах опорного конспекта и учитывающей когнитивные особенности обучаемого. Широко используются мнемоника, принципы программируемого обучения и раскрытие семантической структуры текста.

В качестве примера рассмотрим традиционную подготовку по вопросам теста. Для поиска правильного ответа на вопрос «Каково предельное значение разницы в номинальной производительности отдельных форсунок в комплекте, устанавливаемом на мазутный котел?» обучаемый должен найти в объемном тексте документа нужный пункт:

270. Мазутные форсунки перед установкой на рабочее место должны быть испытаны на водяном стенде в целях проверки их производительности, качества распыливания и угла раскрытия факела. Разница в номинальной производительности отдельных форсунок в комплекте, устанавливаемом на мазутный котел, должна быть не более 1,5%. Каждый котел должен быть обеспечен запасным комплектом форсунок. Работа мазутных форсунок без организованного подвода в них воздуха, а также применение нетарированных форсунок не допускается. При эксплуатации форсунок и паромазутопроводов котельной должны быть выполнены условия, исключающие попадание мазута в паропровод.

После этого его необходимо прочитать и вычленить материал для правильного ответа. В этом случае обучаемый должен самостоятельно выявить основные положения текста документа, прочитав его, возможно, не один раз. В «ОКС:Курс.ПРОФ» это делается гораздо нагляднее и проще:

Правильный ответ сразу виден, его можно вычленить за несколько секунд за счет использования цветового выделения. При этом видно, какое место данная информация занимает в общем контексте пункта документа. Полностью раскрыта иерархическая структура материала, показаны все его логические связи, приведены дополнительные данные, непосредственно не входящие в вопрос, но относящиеся к рассматриваемой проблематике.

Подобные методики основаны как на ранних разработках метода опорных конспектов - взаимосвязанных ключевых слов, условных знаков, рисунков и формул с кратким выводом (А. Ф. Шаталов), так и на новых средствах, таких как mind map (интеллект-карта или диаграмма связей).

За основу наполнения каждого слайда взяты вопрос и варианты ответа, при этом текст самого вопроса и варианты ответа на него доступны на текущем слайде в один клик. У обучаемого создается образ правильного ответа путем выделения ключевых слов, при этом правильный ответ содержится в рамках полной информации по изучаемому вопросу, которая также запоминается. В результате сочетание выделения ключевых слов со схематическим представлением информации максимально задействует каналы восприятия обучаемого, поэтому правильный ответ запоминается как осознанно, так и бессознательно.

Онлайн-издание

Как устранить человеческий фактор

Профессиональные ошибки, от которых не застрахован никто из нас, могут приводить просто к неловким ситуациям, а могут - к серьезным катастрофам и гибели людей. Как устранить саму возможность вмешательства человеческого фактора в системы, от которых зависит наша безопасность? Об этом говорится в специалиста по эргономике, профессора Университета Ноттингема Сары Шарплз, опубликованной британским онлайн-изданием . Предлагаем вам прочитать ее в переводе на русский язык.

Тодд Лэндмен, профессор политологии, получив приглашение выступить в утренней программе на «Би-би-си» Breakfast TV show, никак не ожидал, что, когда он придет, ему предложат поговорить об альпинизме. Вообще-то его звали на специально назначенную и заранее спланированную программу, темой которой должен был стать Дональд Трамп.

Однако череда примитивных ошибок привела к неловкому недоразумению: ведущий утреннего шоу только в ходе прямого эфира, к большому удовольствию журналистов из конкурирующих изданий и пользователей соцсетей, понял, что его собеседник - не Лесли Биннз, альпинист и бывший британский военнослужащий из Северного Йоркшира, а университетский ученый с американским акцентом.

Подобные ошибки случаются нередко. Многим памятна подобная путаница, когда ведущий «Би-би-си» в прямом эфире пытался интервьюировать конголезского сотрудника IT-сферы Гая Гому о судебном разбирательстве между компанией Apple Computer и группой The Beatles, приняв его за британского журналиста Гая Кюьни.

Никто персонально не был виноват в той путанице, в которую попал Тодд. Вследствие необычной комбинации совпадений и недоразумений ведущие и редакторы «Би-би-си» искренне думали, что Тодд - это Лесли Биннз, и это несмотря на тщательные процедуры планирования каждой программы. Как же получается, что простые ошибки способны приводить к столь существенным сбоям в сложной системе со многими уровнями проверок? Ответив на этот вопрос, мы приблизимся к пониманию того, как предотвращать куда более серьезные ошибки, например, во время медицинских операций или при аварии на борту самолета.

Поможет нам в этом такая наука, как эргономика . Она изучает влияние человеческого фактора и может подсказать, как проектировать устройства и системы с учетом способностей и ограничений, свойственных человеку. Люди часто принимают решения, основанные на неполной информации, и прибегают к примерным правилам, известным как эвристические, чтобы перескочить к наиболее желательному решению или гипотезе. Проблема с решениями, которые мы принимаем на основании этих правил, заключается в том, что они могут быть предвзяты.

В случае с Тоддом ни он сам, ни сотрудница «Би-би-си» просто не ожидали, что может произойти такая путаница. По этой причине каждый из них по-своему понял реплики, которыми они успели обменяться перед съемками. Сотрудница, встретившая Тодда в редакции, обратилась к нему со словами: «Здравствуйте, Лесли, да вы в костюме», - подразумевая под этим отсутствие альпинистского снаряжения. Тодд понял это иначе: «Здравствуйте, [меня зовут] Лесли», - после чего последовала малозначащая реплика по поводу его внешнего вида. Из-за этой разницы интерпретаций, а также дефицита времени в студии ни один из них не понял, что произошла ошибка.

Предвзятость с подтверждением

В системах, для которых безопасность является критическим фактором, последствия таких предубеждений и поступков, совершенных на их основании, могут оказаться куда серьезнее, чем неловкая ситуация, возникшая в результате путаницы на «Би-би-си» Breakfast. В 1989 году пилоты рейса номер 92 авиакомпании British Midland ошибочно решили, что им поступил сигнал о возгорании правого двигателя. Когда они выключили его, вибрация самолета, начавшаяся незадолго до этого, прекратилась.

Так в процесс принятия ими решений вкралась предвзятость, основанная на подтверждении, - их действие привело ровно к тому результату, который они ожидали, поэтому они подумали, что устранили проблему. К сожалению, они изначально неправильно интерпретировали поступившую информацию и выключили не тот двигатель. Самолет разбился на подлете к аэропорту, и 47 пассажиров погибли.

Решения не принимаются в социальном вакууме. Мы следуем социальным нормам и ведем себя так, чтобы соответствовать ожиданиям других людей как на работе, так и за ее пределами. Подобно тому как Тодд не стал разбираться в недоразумении, хотя и заметил, что что-то пошло не так, еще до начала передачи, мы не хотим оспаривать или обсуждать чьи-то решения в определенных ситуациях, когда опасаемся попасть в неловкую ситуацию или когда ответственность лежит не на нас.

Например, в больницах пациенты и младшие медработники часто полагают, что врачи никогда не ошибаются. К сожалению, случай Элейн Бромили , которая скончалась от удушья в ходе самой обычной операции, показывает, чем грозит недопонимание в операционной. К гибели пациентки привело сразу несколько факторов, но особенно подчеркивалось , что медсестры, ассистировавшие при операции, увидели опасность прежде, чем врачи успели осознать всю серьезность происходящего. К несчастью, медсестры не решились побеспокоить врачей вопросами.

Сегодня в больницах Великобритании принимаются специальные меры к тому, чтобы все члены персонала могли обсуждать медицинские решения и оспаривать их, если кому-то - пусть даже самому младшему из коллег - они кажутся неверными.

В случае с рейсом 92 пассажиры услышали, как по внутреннему радио пилоты объявили о неполадках в правом двигателе, но через иллюминаторы им было видно, что горит левый двигатель. Выжившие в катастрофе позже рассказывали, что заметили несоответствие между тем, что видели своими глазами, и тем, о чем объявил командир экипажа, но им не пришло в голову, что это элементарная ошибка и в действия пилотов необходимо срочно внести исправления.

Когда что-то необычное начинает происходить в рамках динамической системы, мы включаем интеллектуальные и социальные навыки, чтобы устранить возможную опасность. Это состояние известно как озарение при стрессе , или бессознательная компетенция. Наиболее сложные динамические системы должны строиться с учетом как особенностей техники, так и человеческого фактора. Они должны сохранять работоспособность, исходя из возможного поведения людей в разных ситуациях, и включать в себя такие компоненты для предотвращения ошибок, как обязательные проверки и формализованный процесс коммуникации.

При этом важно убедиться, что эти компоненты не вводят людей в замешательство и не порождают чувства неловкости между ними. И когда мы столкнемся с чьей-то возможной ошибкой, мы должны чувствовать себя достаточно уверенно, чтобы собрать всю свою храбрость и вежливо, но твердо сказать: «Сэр, мне кажется, к вам в студию пришел не тот человек».

Перевод с английского Д. Иванова

Понятие о человеческом факторе.

1.2.1. Термин «Человеческий фактор», при его употреблении в обиходе, часто охватывает в себе все аспекты человеческой деятельности и требует чёткого определения. В работе системы любой степени сложности человеку отводится важная роль. Человек представляет собой наиболее гибкий, способный к адаптации элемент авиационной системы. В тоже время, человек наиболее уязвим с точки зрения возможности отрицательного влияния на его деятельность. В течение многих лет каждые три из четырёх авиационных происшествия происходят в результате сбоев в работоспособности человека. Эти сбои обычно классифицируются как «ошибка» человека.

1.2.2. С точки зрения деятельности по предотвращению авиационных происшествий, термин «ошибка» человека не играет положительной роли. С его помощью можно лишь определить место в системе, где произошёл сбой но, не возможно установить, почему он произошел. «Ошибка», связанная с деятельностью человека в системе, может быть предопределена на этапе проектирования самой системы или спровоцирована недостаточной подготовленностью персонала, плохо отработанными процедурами, не совершенством концепции и формата действующих контрольных перечней или руководств. В определении термина «ошибка» человека не учтены некоторые скрытые факторы, которые должны тщательно анализироваться.

1.2.3. Хорошие понятие о человеческом факторе и знания о нём необходимы для того, чтобы уметь заранее определить возможности и ограничения возможностей человека в различных условиях его деятельности и применять такие знания на практике.

(Достаточные знания о человеке и его возможностях познаются в процессе изучения его деятельности. Важным фактором в изучении человека и его способностей является метод индивидуального подхода к каждому. Формальный подход в этой работе не допустим. Очень важно, при этом, выяснить особенности характера человека, проявляющихся в ситуациях, близких к критическим ситуациям и реакцию на протекающие события. Знания о человеке позволят осуществить планирование и дальнейшее его использование руководителем.) Выражения «человеческий фактор», «аспекты человеческой деятельности» и «элементы человеческой деятельности» имеют одно и тоже значение.

На начальном этапе развития авиации считалось, что лучшими знаниями в области физиологии человека обладают врачи. По этой причине в области знаний о человеческом факторе сложился один из наиболее устойчивых предрассудков, который заключается в том, что человеческий фактор принадлежит к одной из областей медицины. И только за истекшие полстолетия работа в этой области была переориентирована на изучение прикладных аспектов деятельности человека в области авиации и в сложных производственных системах. Важную роль человеку отводят:

· В процессах принятия решений и познании;

· в проектировании оборудования систем, органов управления воздушных судов и т.д.

·в ведении связи и в программном обеспечении

· в подготовке планов, карт, руководств по эксплуатации и т.д.

Знания в области человеческого фактора находят широкое применение

· при отборе и расстановке кадров

· во время обучения персонала и при производстве проверки его знаний

· в целях разработки профилактических мероприятий по предотвращению авиационных происшествий и в ходе их расследования.

Теоретическими источниками в изучении влияния человеческого фактора в областях его влияния служат такие науки, как:

· Психология и физиология человека;

· Антропометрия и биомеханика;

· Биология и хронобиология.

Не возможно провести какой-либо анализ надлежащим образом и сделать значимые выводы по результатам представляемых обзоров или исследований, если нет определённых статистических данных.

Работа, проводимая в области человеческого фактора, должна быть ориентирована, прежде всего, на решение практических проблем в реальной области. Исследования должны быть направлены на решение существующих проблем, а не на изучение теории.

(Опыт работы других подразделений использовать необходимо но, не всегда использование этого опыта приводит к положительным результатам. Причиной тому может быть тот факт, что предмет исследования, будь-то персонал или система или условия или обстоятельства, различны. Поэтому исследования должны проводиться самостоятельно с учётом собственных условий и специфики работы. Для проведения таких исследований должен быть подготовлен персонал, способный провести исследования и выполнить определённый анализ. Без наличия подготовленного персонала в области проведения исследования влияния человеческого фактора на безопасность полётов, положительных результатов ожидать не следует. Формально можно выполнить все рекомендации, учесть причины авиационных происшествий, произошедших в других авиакомпаниях, но реальных результатов не добиться. Эти особенности должны учитываться органами, осуществляющими контроль за безопасностью.).

1.2.6. Человеческий фактор---- это наука о людях, их поведении и поступках в той обстановке, в которой они живут и трудятся, наука об их взаимодействии с машинами и механизмами, процедурами и окружающей обстановкой, наука о взаимодействии людей между собой. По определению профессора Эдварса, человеческий фактор это «Работа в области человеческого фактора, направленная на оптимизацию взаимоотношений между людьми и их деятельностью путём системного применения знаний о человеке в рамках конструирования систем. Термин «Деятельность», по определению профессора Эдварса, это проявление интереса людей к контактам между собой и особенности их поведения, как индивидуумов, так и в коллективах.

Цели исследования в области человеческого фактора заключаются в обеспечении эффективности функционирования всей производственной системы и её безопасности а, также нормального самочувствия каждого индивидуума, занятого в это системе. Интеграция человеческого фактора на этапе конструирования систем означает то, что специалисты в области человеческого фактора определяют задачи и методы деятельности человека а, также те трудности и ограничения, при которых люди, работающие во взаимосвязанных областях, должны принимать решения. Информация о человеческом факторе должна использоваться в той степени, на сколько это нужно для решения реальной, существующей проблемы, то есть избирательно. (Существующая практика работы инспекции по безопасности полётов, требовать исполнения того или иного требования без учёта местной специфики, себя не оправдывает и практических результатов не приносит. Формально требования документа выполняются но, при наличии местных свойств, время, затраченное на проведение требуемой работы, тратится без пользы. Свидетельством этому являются периодически составляемые акты с одними и теми недостатками в работе.).

1.2.7. Термины «эргономика» и «человеческий фактор» тесно связаны между собой, так как деятельность человека происходит в среде, где присутствуют различного рода механизмы. Успешная работа человека с любым механизмом зависит от степени понятия человеком самой сути создания механизма. По этой причине и появилась наука об эргономике и эргономических системах. Сам термин «эргономика» происходит от греческих слов «ergon», что означает «работа» и «nomos», что означает «закон природы». Под термином «эргономика» подразумевается изучение эффективности деятельности людей в рабочей обстановке ил в какой степени созданная и оснащённая механизмами система позволяет эффективно работать оператору. В ряде государств термин «эргономика» используется, исключительно, для изучения вопросов, которые связаны с проектированием.